Osteoporosis

Buenos Aires, febrero 2006.- “Después de la menopausia, con la disminución de estrógenos, aumenta el riesgo de osteoporosis, y se suma este factor la deficiencia de vitamina D que hace que no se absorba correctamente el calcio. Todo esto puede afectar al hueso, provocar descalcificación, y aumentar por lo tanto la incidencia de osteoporosis y de fracturas. Hay una relación positiva entre déficit de vitamina D y una mayor tasa de fracturas”, afirma el doctor Fabio Massari, Director Médico del Departamento de Investigación Clínica del Instituto de Investigaciones Metabólicas (IDIM).

La vitamina D es una vitamina soluble en grasas que promueve la absorción del calcio a nivel intestinal y favorece su permanencia en los huesos. Y es un componente fundamental en el tratamiento de la osteoporosis; es vital para la absorción de calcio y para el desarrollo de huesos sanos y fuertes, lo cual ayuda a prevenir las fracturas[1]. En un adulto sano, una exposición solar de 15 minutos, tres veces a la semana, de cara, brazos y piernas sin protector solar, y una dieta equilibrada con buena ingesta de lácteos, 2 a 3 porciones diarias, normalmente alcanzaría para tener un nivel adecuado de vitamina D. Sin embargo, en adultos de edad avanzada la piel disminuye su capacidad de convertir la luz solar en vitamina D y el riñón la de convertir la vitamina D en su forma de hormona activa. Muchas mujeres posmenopáusicas evitan exponerse al sol (por motivos de salud o de belleza), lo que también limita la producción de vitamina D en este grupo de la población. Ya que un número limitado de alimentos contiene vitamina D, y la mayor parte de las dietas no aportan tampoco cantidades suficientes de esta vitamina[2]. “En el mundo el déficit de vitamina D tiene una frecuencia importante, en el año 1999 hicimos una evaluación en la ciudad de Buenos Aires y observamos que entre un 30 a60 por ciento de las mujeres mayores de 50 años tenían un déficit a pesar de que somos un país en una latitud solar y con buen consumo de lácteos”, afirma el doctor Massari.

Estudio internacional

Los resultados de un estudio epidemiológico realizado en el 2001 confirman que los niveles inadecuados de vitamina D son muy comunes en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. La osteoporosis, una disminución progresiva de la masa ósea que hace que los huesos se vuelvan más frágiles y propensos a las fracturas, afecta a una de cada tres mujeres de 60-70 años de edad y a 2 de cada tres mujeres de más de 80 años[3]. Cada 20 de octubre se celebra en todo el mundo el día mundial de la enfermedad, a fin de promover información y educación. “Muévelo o Piérdelo: El rol del ejercicio en la salud de los huesos”, es el lema que lleva este año que se celebra desde 1996[4].

El estudio incluyó a 1.285 mujeres (edad promedio de 68 años) con osteoporosis en 18 países de Europa, Medio Oriente, Asia, Latinoamérica y la cuenca del Pacífico. En total, el 59 por ciento de las mujeres tenían niveles inadecuados de vitamina D. La prevalencia en la deficiencia de vitamina D fue alta en todas las regiones estudiadas, oscilando desde el 51 por ciento en Latinoamérica hasta el 82 por ciento en Medio Oriente. El estudio, que es uno de los más grandes realizado recientemente, demuestra que la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D existe independientemente de la ubicación geográfica[5].

Los hallazgos de este estudio son consistentes con los de otro publicado este año en The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism que estudió a 1536 mujeres posmenopáusicas norteamericanas que recibían tratamiento para la osteoporosis. El estudio mostró que la mitad (52 por ciento), presentaban niveles inadecuados de vitamina D y la deficiencia fue similar en todas las latitudes geográficas de los Estados Unidos[6].

La vitamina D estimula la absorción del calcio en el cuerpo, el cual es un elemento esencial para el desarrollo y mantenimiento de dientes y huesos sanos.^[7]La función de la vitamina D en el metabolismo del calcio se conoce hace tiempo, sin embargo, todavía no existe suficiente conciencia a la hora de indicarla para tratar la osteoporosis, pudiendo esta omisión hacer fracasar la terapia elegida ^[8].  La deficiencia de vitamina D, que frecuentemente se da en mujeres posmenopáusicas y adultos mayores, ha sido asociada con una mayor incidencia de fracturas de cadera. Un relevamiento realizado entre 1995 y 1998 en Estados Unidos sobre 98 mujeres con osteoporosis hospitalizadas por fractura de cadera, mostró que el 50 por ciento tenía signos de deficiencia de la vitamina D.[9]

La vitamina D

• Para saber si una persona tiene déficit o exceso de vitamina D se puede realizar un examen que consiste en dosar en sangre la 25-hidroxi (25-OH) vitamina D, que es la medida más exacta de los depósitos de vitamina D en el cuerpo. El rango normal oscila entre 16,0 a 74,0 ng/ml. (ng/ml = nanogramos por mililitro)[10].

• Se encuentra en productos lácteos como el queso, la manteca y la margarina, la crema, la leche enriquecida, el pescado, las ostras y la yema de huevo[11].
• Los organismos internacionales recomiendan un aporte constante de vitamina D que puede medirse en Unidades Internacionales (UI) o en microgramos (mcg). La actividad biológica de 1 mcg de vitamina D es igual a 40 UI.[12] La dosis diaria recomendada en el Reino Unido, está fijada en 400 UI, mientras que en EE. UU. y en Canadá es de 200 UI en menores de 50 años, de 400 UI entre los 50-70 años, y de 600 UI en mayores de 70 años[13].
• Se considera que de 600 a 800 UI diarias de vitamina D ofrecen la protección óptima a las mujeres posmenopáusicas.[14].

• Existe bajo distintas formas, cada una de las cuales tiene distintos grados de actividad. Una vez que la vitamina D es producida en la piel a través de exposición solar o incorporada por el consumo de alimentos, requiere una conversión química en el hígado y en el riñón a su forma de hormona activa denominada calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D). Una vez activada, la vitamina D envía un mensaje al intestino para que incremente la absorción del calcio y del fósforo.  La función biológica mayor de la vitamina D es mantener niveles normales de calcio y fósforo en sangre. Por la promoción de la absorción del calcio, la vitamina D ayuda a la formación y mantenimiento de huesos fuertes. Actúa también en la mineralización del hueso[15].

• Los niveles inadecuados de vitamina D provocan una absorción subóptima del calcio y dificultan el mecanismo de la hormona paratiroidea (PTH), lo que conlleva a un aumento del recambio óseo y, por ende, a una disminución de la densidad mineral ósea (DMO)[16].
• Los aportes de vitamina D farmacológicos pueden corregir el déficit de vitamina D y evitarlo en personas con riesgo de padecerlo. Un metaanálisis, publicado en la revista Endocrine Reviews, en agosto de 2002, incluyó 25 estudios randomizados de vitamina D con y sin calcio. El trabajo analizó la eficacia de la vitamina D en el tratamiento de la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Los resultados informaron una reducción en la incidencia de fracturas vertebrales en el grupo tratado del 37 por ciento y una tendencia a la reducción de fracturas no vertebrales[17].
• En el 2003, The British Medical Journal publicó un trabajo que evaluó el efecto de la suplementación con vitamina D en la prevención de fracturas y reducción de la mortalidad en personas de edad avanzada. El estudio randomizado y doble ciego, administró, una vez cada cuatro meses durante cinco años, 100.000 UI de colecalciferol (forma inactiva de la vitamina D, de origen animal, también llamada vitamina D3,) por vía oral a 2686 personas de ambos sexos.  Después de cinco años, el grupo tratado con vitamina D tuvo una reducción de entre el 22 y el 33 por ciento de  primeras fracturas según se tratara de fractura de muñeca, vertebral o de cadera. No hubo efectos significativos sobre la mortalidad[18].
• En general, la administración de vitamina D a dosis habituales es bien tolerada, y no se describen eventos adversos significativos[19].

Osteoporosis

Declaraciones de un especialista

Dr. Fabio Massari

Director Médico del Departamento de Investigación Clínica del Instituto de Investigaciones Metabólicas (IDIM).

Beneficios de la vitamina D

“La vitamina D requiere una dosis constante. Es indispensable para el organismo porque cumple importantes funciones fundamentalmente con relación al metabolismo del calcio ya que es la responsable de que en el intestino se pueda absorber calcio”.

“Normalmente se fabrica en la piel por acción de los rayos ultravioletas solares y si no puede ingresar al organismo por los alimentos principalmente los lácteos. De ahí pasa a la sangre, va al riñón, sufre un cambio químico que hace que se vuelva activa y actúa principalmente manteniendo el calcio en el hueso.  Cumple la función de absorción de calcio a nivel intestinal y la de favorecer su permanencia a nivel óseo”.

“Con la edad hay por lo general una menor ingesta de lácteos además de una menor exposición solar. Por otra parte, la piel fabrica menos vitamina D independientemente de la exposición solar y hay cambios digestivos intestinales que hacen que se absorba menos, y también el riñón activa menos la vitamina. Son cambios que vienen con la edad, que son normales pero que llevan a que después de los 50 años haya déficit de vitamina D. En el mundo, este déficit tiene una frecuencia importante, hicimos una evaluación en la ciudad de Buenos Aires, en 1999 y entre un 30 a60 por ciento de mujeres mayores de 50 años tenían un déficit a pesar que somos un país en una latitud solar y con buen consumo de lácteos”.

“Después de la menopausia, con la disminución de estrógenos, aumenta el riesgo de osteoporosis, y se suma este factor la deficiencia de vitamina D que hace que no se absorba correctamente el calcio. Todo esto puede afectar al hueso, provocar descalcificación, y aumentar por lo tanto la incidencia de osteoporosis y de fracturas.”

“Lo que se vio es que en pacientes con osteoporosis al suplementar vitamina D disminuye la tasa de fractura y hay un beneficio secundario, mejora la función muscular. En la gente mayor, su déficit de la vitamina produce debilidad muscular en miembros inferiores lo que aumenta la tendencia a la caída y las consecuentes fracturas”.

¿Por qué se suplementar?

“Para un adulto sano, una exposición solar de tres veces a la semana de 15 minutos, de cara, brazos y piernas y una buena ingesta de lácteos, 2 a 3 porciones diarias, normalmente alcanza para tener un nivel adecuado de vitamina D. Este nivel se mide por dosaje en sangre. Los organismos internacionales no estipulan que haya que hacer un dosaje rutinario en sangre a mujeres después de los 50 pero si uno ve que hay varios factores de riesgo, por ejemplo si se trata de personas mayores que están institucionalizadas, habría que hacerlo”.

“Los organismos internacionales no estipulan medir en sangre sino mantener un aporte constante que va de 200 a 600 UI de vitamina D. A veces, aún haciendo las cosas bien no alcanza, porque se absorbe menos, por las causas mencionadas, entonces, es cuando se suplementa farmacológicamente, en especial si hay riesgo de osteoporosis”.

“A diferencia de otras vitaminas, no estamos haciendo una suplementación adicional sobre un valor normal, sino que estamos tratando de evitar un déficit, es la diferencia de tomar suplementos de vitamina C, por ejemplo”.

“Aquí hay déficit y hay que corregirlo o una tendencia al déficit y hay que evitarlo. Los aportes de vitamina D farmacológicos se dan una vez por semana o todos los días, o una vez por mes, hay distintos esquemas según el paciente”.

“Aunque hace mucho tiempo se conocen sus beneficios, la indicación de vitamina D no está muy difundida. Dentro de la comunidad médica todavía hay bastante desconocimiento, en general se da alendronato que es un fijador de calcio en el hueso, calcio y nada más pero a veces un tratamiento para osteoporosis fracasa debido a una deficiencia de vitamina D”.

 “El rango terapéutico, que es el margen que tenemos para dar un fármaco a dosis altas, es muy alto, normalmente no da toxicidad y se tolera muy bien, no hay efectos adversos, solo a dosis muy altas. Igual hay que controlar los niveles de calcio en sangre y orina periódicamente”.
 

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

• Es una enfermedad crónica que causa pérdida ósea y, por ende, susceptibilidad a las fracturas.

La osteoporosis es una disminución progresiva de la masa ósea, que hace que los huesos se vuelvan más frágiles y propensos a las fracturas[36].

Los minerales como el fósforo y el calcio dan solidez y densidad a los huesos. Durante toda la vida, el hueso pasa por un proceso continuo de pérdida y regeneración llamado remodelación ósea. Durante la menopausia, la actividad de las células degradadoras de hueso (osteoclastos) excede la de las células que regeneran el hueso (osteoblastos), de modo que los huesos pierden progresivamente su masa y su fuerza, y son más propensos a fracturarse. Esta condición se conoce como osteoporosis[37].

La osteoporosis es la falla estructural del esqueleto con un riesgo mayor de fractura. Se observa reducción de la masa ósea y deterioro microarquitectónico del tejido óseo lo que provoca un aumento en la fragilidad de los huesos[38].

• LOS SINTOMAS

La osteoporosis no produce síntomas, en un primer momento, debido a la lenta disminución de la densidad ósea, especialmente entre los afectados por la osteoporosis senil. Otras personas nunca tienen síntomas. Aparecen dolor y deformaciones cuando la reducción de la densidad ósea es tan importante que los huesos se aplastan o fracturan[39].

El dolor crónico de espalda puede manifestarse por el aplastamiento de las vértebras (fracturas por aplastamiento vertebral). Las vértebras debilitadas pueden romperse de forma espontánea o como consecuencia de un pequeño golpe. Por lo general, el dolor empieza de manera súbita, se localiza en una zona determinada de la espalda y empeora al estar de pie y al andar. Puede aparecer dolor al tacto y, habitualmente, el dolor desaparece de forma gradual al cabo de unas semanas o de unos meses. Si se fracturan varias vértebras, puede producirse una curvatura anormal de la columna vertebral (joroba), causando distensión muscular y dolor[40].

Debido a que la pérdida de hueso ocurre de forma asintomática, la enfermedad puede no ser diagnosticada  o tratada por varios años hasta que ya hayan ocurrido una o varias fracturas de vértebras.[41]

• ZONAS HABITUALMENTE AFECTADAS POR LA OSTEOPOROSIS

La columna y la cadera son dos de las zonas afectadas más frecuentemente por la osteoporosis, aunque la enfermedad puede afectar todo el esqueleto. Se pueden fracturar otros huesos, con frecuencia a causa de una sobrecarga leve o de una caída, siendo la fractura de cadera una de las más graves y una de las causas principales de invalidez y pérdida de autonomía en personas de edad avanzada. Las fracturas vertebrales (de columna) pueden provocar un aumento de la curvatura vertebral y pérdida de estatura. El colapso total de las vértebras se conoce como fractura por aplastamiento[42].

Las fracturas de columna son las fracturas osteoporóticas más comunes y las que a menudo no son diagnosticadas. Las fracturas múltiples de columna pueden causar pérdida de estatura, espalda encorvada, dolor crónico de espalda y postura inclinada. Una de cada cinco mujeres posmenopáusicas que se fracturan la columna vertebral, sufrirán una segunda fractura de la columna vertebral en el plazo de apenas un año.³⁶

Las fracturas de cadera son más graves porque reducen la movilidad y casi siempre requieren hospitalización. Los estudios sugieren que la mitad de las personas que sufren fractura de cadera pierden la capacidad de caminar independientemente y hasta un tercio se vuelven totalmente dependientes de sus cuidadores. Las fracturas de cadera también se asocian a una mortalidad creciente. La investigación ha demostrado que al menos una de cada cinco mujeres que tiene una fractura de cadera, mueren en el plazo de un año[43].

También es frecuente la fractura de uno de los huesos del brazo (radio) en el punto de articulación con la muñeca (fractura de Colles). Prevalente en las mujeres y en los hombres en menor grado[44].

• LA OSTEOPOROSIS EN EL MUNDO[45]

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la osteoporosis es el segundo problema de salud, luego de las enfermedades cardiovasculares.

La osteoporosis afecta a una de cada tres mujeres de 60-70 años de edad y a 2 de cada tres mujeres de más de 80 años. Aproximadamente 200 millones en todo el mundo. El riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis es del 40 por ciento en mujeres y del 13 por ciento en hombres.

Según datos de la Fundación Internacional de la Osteoporosis (FIO), el número de fracturas de cadera aumentará de 1,7 millones en 1990 a 6,3 millones en 2050, principalmente en Asia y América Latina.

En Estados Unidos y Europa juntos, más de 650.000 personas sufren de fractura de cadera por año, con una mortalidad incrementada del 20 por ciento. Según la Sociedad Argentina de Osteoporosis, en la Argentina se producen más de 24.000 fracturas de cadera por año -1 cada 22 minutos- con una mortalidad del 34,5 por ciento durante el primer año.

En países desarrollados, mueren más personas por fractura de cadera que por cáncer gástrico y pancreático juntos. El riesgo de morir luego de una fractura de cadera es igual al de cáncer de mama. El riesgo de sufrir fractura de cadera en los hombres es mayor que el de cáncer de próstata.

Según notifica el Centro Nacional de Información sobre la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas de los Estados Unidos, una vez que se produjo la primera fractura vertebral, hay un riesgo aumentado 5 veces en sufrir una nueva fractura. En países desarrollados, menos de la mitad de las mujeres con osteoporosis son diagnosticadas. Es fundamental prevenir la primera fractura. Aproximadamente 20-25 por ciento de mujeres de más de 50 años sufren fracturas vertebrales.

En mujeres de 80 años, el riesgo de sufrir fractura vertebral es del 40 por ciento. En hombres de la misma edad es del 20 por ciento. La Sociedad Argentina de Osteoporosis informa que la internación por fractura de cadera es de 20-30 días en Europa. En Argentina es de 10 días. En los Estados Unidos el costo anual estimado para tratar las fracturas por osteoporosis es de 17.000 millones de dólares.

• CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

La osteoporosis afecta comúnmente a las mujeres después de la menopausia, cuando pierden el efecto protector del estrógeno. La causa de osteoporosis posmenopáusica es la falta de estrógenos, la principal hormona femenina que ayuda a regular el aporte de calcio a los huesos[46].

La osteoporosis senil (es decir, en edad avanzada) es el resultado de una deficiencia de calcio y vitamina D relacionada con la edad y de un desequilibrio entre la velocidad de degradación y de regeneración ósea. Las mujeres, con frecuencia, sufren ambas formas de osteoporosis, la senil y la posmenopáusica[47].

Menos del 5 por ciento de las personas que padecen osteoporosis sufre una osteoporosis secundaria (inducida por otros trastornos de salud o por fármacos). Puede ser consecuencia de ciertas enfermedades, como la insuficiencia renal crónica y ciertos trastornos hormonales (especialmente de tiroides, las paratiroides o las suprarrenales) o de la administración de ciertos fármacos, como corticosteroides, barbitúricos, anticonvulsivantes y cantidades excesivas de hormona tiroidea[48].

El sedentarismo, el consumo excesivo de alcohol y tabaco agravan la afección. Son también factores de riesgo para sufrir osteoporosis el tener miembros de la familia con la enfermedad, el déficit de calcio y vitamina D en la dieta, la etnia blanca u oriental, el no haber tenido embarazos, la constitución delgada y la menopausia temprana (antes de los 45 años).[49]

• DIAGNÓSTICO

En la evaluación del paciente se toman en cuenta su historia clínica y situación socioeconómica y la medición de valores antropométricos y de nutrientes. Son de especial interés el peso por estatura y las concentraciones séricas de calcio, sal, albúmina y 25-hidroxivitamina D, así como el recuento de leucocitos. Cuando estos valores caen por debajo de lo normal, existe el riesgo de complicaciones y aun de muerte en pacientes hospitalizados[50].

En caso de fractura, el diagnóstico de osteoporosis se basa en  una combinación de síntomas, examen físico y radiografías de los huesos; pueden necesitarse pruebas complementarias para descartar enfermedades curables que puedan provocar osteoporosis.[51]

La osteoporosis se puede diagnosticar antes de que se produzca una fractura mediante pruebas que miden la densidad de los huesos. La más precisa de estas pruebas es la absorciometría de rayos X de energía doble (densitometría ósea). Este examen es indoloro, no presenta ningún riesgo y tiene una duración de 5 a 15 minutos. Una vez obtenida la densidad del área en estudio se compara el resultado con las curvas de valores normales.[52]

La medición de la densidad mineral ósea por densitometría -en países desarrollados y en Argentina también- no es utilizada de acuerdo a las necesidades de la población. Esto se debe a la falta de información adecuada y a los limitados recursos económicos destinados a la prevención. En países desarrollados menos de la mitad de las mujeres con osteoporosis son diagnosticadas[53].

• TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

La prevención de la osteoporosis es más eficaz que el tratamiento y consiste en mantener o aumentar la densidad ósea mediante el consumo de una cantidad adecuada de calcio y vitamina D, la práctica de ejercicios en los que se debe soportar el peso corporal y, en algunos casos, la administración de fármacos[54].

Los bisfofonatos:

Los bifosfonatos han sido utilizados en el tratamiento de enfermedades óseas y del metabolismo cálcico desde hace más de tres décadas. El beneficio más reconocido de estas drogas es la inhibición de la reabsorción ósea, mediada por la inducción de la muerte prematura de osteoclastos.[55]

El alendronato desarrollado por Merck Sharp & Dohme, pertenece a los llamados biofosfonatos y está aprobado tanto para la prevención como para el tratamiento de la osteoporosis. Se utiliza para tratar el deterioro óseo debido al uso a largo plazo de medicamentos que causan osteoporosis, y también se utiliza para tratar la osteoporosis en los hombres. En las mujeres postmenopáusicas, ha mostrado ser efectivo en la reducción del deterioro óseo, aumentando la densidad ósea en la columna vertebral y la cadera, y disminuyendo el riesgo de fracturas de las mismas.[56]

Fuentes:

1. Manual Merck de Información Médica para el Hogar. Editorial Océano.
2. http://www.papeldigital.com/fosamax/
3. Anthony D. Wolf . Martin Dunitz Limited, 1995.
4. Sociedad Argentina de Osteoporosis - Guía para la comunidad: La Osteoporosis en el mundo. http://www.osteoporosis.org.ar/mundo.htm
5. Rev Panam Salud Pública/Pan Am J Public Health 1(6), 1997 (archivo paho.pdf)
6. Medline Plus - Enciclopedia médica en español – Servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina y los Institutos Nacionales de la Salud
7. Oficina de Suplementos Dietarios de los Institutos Nacionales de Salud
8. Revista Argentina de Osteología, año 2002, Vol. 1, N.ro 3
9. Lips P, Duong T, Oleksik A, et al. A global study of vitamin D status and parathyroid function in postmenopausal women with osteoporosis: Baseline data from Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Clinical Trial. J Clin Endocrinol Metab 2001 86; 1212-21.
10. Holick M, Siris E, Binkley N, et al. Prevalence of vitamin D inadequacy among postmenopausal north american women receiving osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab 2006 90; 3215-24 (ARCHIVO VITAMINA D y OSTEOPOROSIS: UNA OMISIÓN QUE PUEDE COSTAR CARA...Dr. Fabio Massari)
11. Dr. Fabio Massari: VITAMINA D y OSTEOPOROSIS: UNA OMISIÓN QUE PUEDE COSTAR CARA.
12. Annual Bibliography of Significant Advances Dietary Supplement Research 2003
13. Centro Nacional de Información Médica de la Mujer de los Estados Unidos. http://womenshealth.gov/
14. Haga ejercicios para tener huesos saludables. Los Institutos Nacionales de Salud, el Centro Nacional de Información sobre la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas. http://www.osteo.org/newfile.asp?doc=r303si&doctitle=Haga+ejercicios+para+tener+huesos+saludables+%28Exercise+for+Your+Bone+Health%29&doctype=HTML+Fact+Sheet
15. International Osteoporosis Foundation (IOF) http://www.osteofound.org/index.php
16.  Material de prensa distribuido por MSD Arg. El 20/10/2004
    

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