SECCION 8 >
TRASTORNOS DE LA BOCA Y DE LOS DIENTES
CAPITULO 96
Alteraciones de la articulación temporomandibular
Las articulaciones temporomandibulares son
los dos puntos, uno a cada lado de la cara, justo delante de los oídos,
donde el hueso temporal del cráneo se une con el maxilar inferior
(mandíbula). Los ligamentos, tendones y músculos que sostienen
las articulaciones son los responsables del movimiento de los maxilares.
La articulación temporomandibular es la más
compleja del cuerpo: se abre y cierra como una bisagra y se desliza
hacia adelante, hacia atrás y lateralmente, y está sometida
a una gran presión durante la masticación. La articulación
temporomandibular contiene una pieza de cartílago especializado,
denominado disco, que evita la fricción entre el maxilar inferior
y el cráneo.
Los trastornos de la articulación temporomandibular
incluyen problemas relativos a las articulaciones y músculos
que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la articulación
temporomandibular es una combinación de tensión muscular
y problemas anatómicos dentro de las articulaciones. A veces,
también interviene un componente psicológico. Estos trastornos
son más frecuentes en mujeres de 20 a 50 años de edad.
Los síntomas consisten en dolor de cabeza,
sensibilidad a la presión de los músculos masticatorios
y chasquido o bloqueo de la articulación. A veces el dolor parece
manifestarse en las proximidades de la articulación más
que en ésta. Las alteraciones de la articulación temporomandibular
pueden ocasionar dolores de cabeza recurrentes que no responden al tratamiento
habitual.
Casi siempre el odontólogo basa el diagnóstico
de una alteración de la articulación temporomandibular
en el historial clínico del paciente y en una exploración
física. El examen consiste en presionar sobre un lado de la cara
o colocar el meñique en la oreja del paciente y presionar suavemente
hacia adelante mientras éste abre y cierra las mandíbulas.
Además, el odontólogo palpa también con suavidad
los músculos masticatorios para detectar el dolor o sensibilidad
a la presión y observa si el maxilar se desliza al morder.
| Vista interna de la articulación
temporomandibular |
 |
Las técnicas especiales de rayos X pueden
contribuir al diagnóstico. Cuando el odontólogo cree que
el disco se encuentra en el lado opuesto a su posición normal
(una enfermedad llamada desplazamiento interno), hace una radiografía,
inyectando un contraste en la articulación (artrografía).
En casos especiales se hace una tomografía computadorizada (TC)
o una resonancia magnética (RM) para averiguar por qué
no hay respuesta al tratamiento, pero se trata de exploraciones caras.
Los exámenes complementarios son de escasa utilidad. Con frecuencia
los odontólogos utilizan la electromiografía para analizar
la actividad muscular y controlar el tratamiento y, con menos frecuencia,
para establecer el diagnóstico.
El 80 por ciento de los afectados mejora sin tratamiento
al cabo de 6 meses. Los trastornos de la articulación temporomandibular
que requieren tratamiento, del más común al menos, son
el dolor y la tensión muscular, el desplazamiento interno, la
artritis, las heridas o traumatismos, la excesiva o reducida movilidad
de la articulación y las anormalidades del desarrollo (de nacimiento).
Dolor y contractura muscular
En la mayoría de los casos, la sobrecarga
de los músculos provoca dolor y contractura muscular alrededor
del maxilar, habitualmente como resultado de una tensión psicológica,
que lleva a apretar o rechinar los dientes (bruxismo).
La mayoría de las personas pueden colocar
en posición vertical, y sin esfuerzo, las puntas de sus dedos
índice, corazón y anular en el espacio entre los dientes
delanteros superiores e inferiores. Este espacio es generalmente menor
cuando existen problemas con los músculos alrededor de la articulación
temporomandibular.
Síntomas
Los individuos con dolores musculares suelen tener
muy poco dolor en la articulación. Es más, sienten dolor
y contractura en ambos lados de la cara cuando se despiertan o después
de períodos de gran tensión nerviosa durante el día.
El dolor y la contractura aparecen debido a espasmos musculares causados
por apretar repetidamente los músculos o los dientes y hacerlos
rechinar. Apretar y rechinar los dientes mientras se duerme se hace
con mucha más fuerza que estando despierto.
Tratamiento
Si una persona se da cuenta de que aprieta o hace
rechinar los dientes, puede tomar ciertas medidas para evitarlo. Por
lo general, la utilización de un protector bucal constituye el
tratamiento principal. Se trata de una pieza delgada de plástico
que está diseñada para encajar sobre la dentadura tanto
superior como inferior (protector nocturno); normalmente se diseña
para los dientes superiores y se adapta para dar una mordida uniforme.
La tablilla reduce el rechinar de los dientes tanto de día como
de noche, permitiendo el reposo y recuperación de los músculos
maxilares. También puede evitar las lesiones de los dientes que
están sometidos a una presión excepcional debido a este
hecho.
El odontólogo puede prescribir una terapia
con medios físicos, consistente en un tratamiento con ultrasonidos,
aplicación de corrientes y pulverizadores, ejercicios de estiramiento
o masajes de fricción. También puede ser útil la
estimulación eléctrica transcutánea de los nervios.
A menudo se obtienen grandes resultados mediante el control del nerviosismo
del paciente y el registro de la contracción muscular a través
de estímulos eléctricos (electromiografía).
También el odontólogo puede prescribir
medicamentos. Por ejemplo, un relajante muscular puede aliviar la contractura
y el dolor, especialmente mientras el paciente espera que le fabriquen
la tablilla. 
Sin
embargo, los fármacos no suponen la curación, tampoco
son recomendables para la gente mayor y solamente se prescriben durante
un breve período, alrededor de un mes o menos. Los analgésicos
como los antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, por ejemplo) también
alivian el dolor. Los odontólogos evitan la prescripción
de narcóticos porque pueden crear hábito. Las pastillas
para dormir se pueden prescribir ocasionalmente, si el paciente tiene
dificultades para conciliar el sueño debido al dolor.
Desplazamiento interno
En el desplazamiento interno, el disco de la articulación
está emplazado en el lado opuesto a su posición normal.
En el desplazamiento interno sin reducción,
el disco nunca vuelve a su posición normal y limita el movimiento
de las mandíbulas. En el desplazamiento interno con reducción,
que es el más frecuente, el disco está emplazado en el
lado opuesto a su posición normal sólo cuando la boca
está cerrada. Cuando se abre la boca y la mandíbula se
desliza hacia adelante, el disco vuelve a su posición normal,
produciendo un chasquido mientras lo hace. Al cerrarse la boca, el disco
se desliza nuevamente hacia adelante, a menudo haciendo otro sonido.
Síntomas y diagnóstico
Con frecuencia, el único síntoma de
desplazamiento interno es un chasquido o un sonido de estallido en la
articulación cuando la boca se abre ampliamente o se mueven las
mandíbulas lateralmente. Hasta el 20 por ciento de la población
tiene desplazamientos internos que no producen síntomas, salvo
por los sonidos de la articulación que son notorios. El odontólogo
diagnostica desplazamiento interno realizando un examen mientras el
paciente abre y cierra la boca lentamente.
Tratamiento
Se requiere tratamiento cuando se experimenta dolor
en las mandíbulas o dificultades de movilidad. Si éste
se solicita apenas aparecen los síntomas, el odontólogo
puede hacer que el disco retroceda a su posición normal. Si la
persona ha padecido esta dolencia menos de 3 meses, el odontólogo
puede colocar una tablilla que sostenga la posición de la mandíbula
inferior hacia adelante. Esta tablilla mantendrá el disco en
posición, permitiendo que los ligamentos de sostén se
tensen. Al cabo de 2 a 4 meses, el odontólogo adapta la tablilla
para permitir que la mandíbula vuelva a su posición normal,
con la expectativa de que el disco permanezca en su lugar.
El odontólogo recomienda al paciente con
desplazamiento interno que evite abrir la boca ampliamente, por ejemplo,
al bostezar o morder un grueso emparedado. Los individuos con este trastorno
necesitan ahogar los bostezos, cortar los alimentos en trozos pequeños
y comer alimentos que sean fáciles de masticar.
Si el proceso no se puede tratar por medios no quirúrgicos,
un cirujano maxilofacial puede realizar una intervención quirúrgica
para arreglar el disco y fijarlo en su lugar. Sin embargo, la necesidad
de cirugía es relativamente rara.
Con frecuencia, los individuos con desplazamiento
interno también tienen dolor y contractura muscular; sin embargo,
una vez que se trata el dolor muscular, los demás síntomas
también desaparecen. Los odontólogos obtienen mejores
resultados en el tratamiento del dolor y de la contractura muscular
que en el tratamiento del desplazamiento interno.
Artritis
La artritis puede afectar a las articulaciones temporomandibulares
del mismo modo que afecta a otras articulaciones. En las personas de
edad avanzada es más común la artrosis (enfermedad articular
degenerativa), un tipo de artritis en la que se degenera el cartílago
de las articulaciones. El cartílago de las articulaciones temporomandibulares
no es tan resistente como el de otras articulaciones. Debido a que la
artrosis se presenta principalmente cuando el disco falta o tiene perforaciones,
la persona experimenta una sensación áspera en la articulación
al abrir o cerrar la boca. Cuando la artrosis es grave, la parte superior
del maxilar se aplana y no se puede abrir la boca con amplitud. La mandíbula
puede también desplazarse hacia el lado afectado y, en ocasiones,
es posible que el afectado sea incapaz de volver a colocarla en posición
correcta. La mayoría de los síntomas mejoran al cabo de
algunos años, incluso sin ningún tratamiento, probablemente
porque la banda de tejido detrás del disco cicatriza y funciona
como el disco original.
La artritis reumatoide afecta la articulación
temporomandibular en aproximadamente un 17 por ciento de los individuos
que tienen este tipo de artritis. Cuando la artritis reumatoide es grave,
especialmente en los jóvenes, la parte superior del maxilar puede
degenerar y acortarse. Este daño puede conducir a una repentina
y defectuosa alineación de los dientes superiores sobre los inferiores
(maloclusión). Si el daño es grave, a la larga el maxilar
puede llegar a fusionarse con al cráneo (anquilosis), limitando
enormemente la capacidad de abrir la boca.
En general, la artritis reumatoide afecta ambas
articulaciones temporomandibulares casi por igual, lo que no suele ocurrir
en otros tipos de trastornos de la articulación temporomandibular.
También es posible que una herida provoque
la artritis en una articulación temporomandibular, particularmente
si la herida causa hemorragia dentro de la articulación. Dichas
heridas son bastante frecuentes en los niños que hayan recibido
golpes en un lado del mentón.
Tratamiento
Una persona afectada de artrosis en una articulación
temporomandibular necesita un máximo reposo de la mandíbula,
el uso de una tablilla u otro dispositivo para controlar la contractura
muscular y también la administración de un analgésico
para el dolor.
El dolor desaparece normalmente a los seis meses
con o sin tratamiento. Por lo general, el funcionamiento de la mandíbula
es suficiente para una actividad normal, aunque su abertura no sea tan
amplia como antes.
La farmacoterapia para la artritis reumatoide de
la articulación temporomandibular es la misma que se utiliza
para la artritis reumatoide de cualquier otra articulación. Se
pueden administrar analgésicos, corticosteroides, metotrexato
y compuestos de oro. Es de particular importancia mantener la movilidad
de la articulación y prevenir la anquilosis (fusión de
la articulación). Habitualmente, la mejor forma de lograr este
objetivo es con ejercicios, dirigidos por un fisioterapeuta. Para aliviar
los síntomas, sobre todo la contractura muscular, se recomienda
el uso de la tablilla por las noches, que no limita el movimiento de
las mandíbulas. Si la anquilosis paraliza la mandíbula,
el afectado puede necesitar una intervención quirúrgica
y, en contados casos, una articulación artificial para restablecer
la movilidad mandibular.
Anquilosis
La anquilosis es la pérdida de movimiento
de una articulación debido a la fusión de los huesos que
se insertan en la misma o por calcificación de los ligamentos
que la rodean.
| Articulación temporomandibular
|
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En general, no es dolorosa la calcificación
de los ligamentos alrededor de la articulación, sin embargo,
limita la abertura de la boca a tan sólo 25 mm o algo menos.
La fusión de los huesos dentro de la articulación causa
dolor y limita muchísimo el movimiento mandibular. Las personas
con calcificación pueden mejorar ocasionalmente con ejercicios
de estiramiento. Sin embargo, habitualmente se necesita la cirugía
para restablecer el movimiento de la mandíbula en personas con
calcificación o fusión ósea.
Hipermovilidad
La hipermovilidad (hiperlaxitud de la mandíbula)
se produce por el estiramiento de los ligamentos que unen la articulación.
En una persona con hipermovilidad, la mandíbula
puede deslizarse hacia adelante, desencajándose totalmente (dislocación),
lo cual provoca dolor y dificulta cerrar la boca. Esto puede suceder
repetidamente. Cuando ocurre, alguien debe situarse delante de la persona
afectada y colocar los pulgares sobre las encías cerca de las
muelas inferiores y ejercer presión sobre la superficie externa
de los dientes, primero hacia abajo y luego hacia atrás. La mandíbula
debe chasquear volviendo a su posición. Se recomienda mantener
los pulgares lejos de las superficies masticatorias porque las mandíbulas
se cierran con una fuerza considerable.
Se puede prevenir la dislocación evitando
abrir la boca de par en par de modo que los ligamentos no se tensionen
excesivamente. Por eso se recomienda ahogar los bostezos y evitar los
grandes emparedados y otras comidas que requieran abrir mucho la boca.
Si las dislocaciones son frecuentes, la cirugía puede ser necesaria
para restablecer la posición o acortar los ligamentos y ajustar
la articulación.
Anormalidades del desarrollo
No son comunes las anormalidades de nacimiento relativas
a la articulación temporomandibular. Algunas veces, la parte
superior del maxilar no se forma o es menor de lo normal. Otras, la
parte superior del maxilar crece más rápidamente o durante
un período superior al normal. Tales anormalidades pueden causar
deformación facial o una alineación defectuosa de los
dientes superiores sobre los inferiores. Estos problemas se corrigen
solamente con cirugía.
